ประกันสุขภาพ คืออะไร ทำไมต้องจ่ายร่วม
เคยสังเกตกันบ้างหรือไม่ว่าปัจจุบันค่ารักษาพยาบาลไม่ว่าจะเป็นการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในมีการปรับตัวสูงขึ้นทุกปี ประกันสุขภาพจึงกลายเป็นสิ่งจำเป็นที่ช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายเมื่อเจ็บป่วย แต่ด้วยค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นทำให้รูปแบบของประกันสุขภาพมีการปรับเปลี่ยนไปตามสภาพการณ์ หนึ่งในรูปแบบใหม่ที่ผู้ทำประกันควรทำความเข้าใจและเตรียมรับมือคือ ‘ประกันสุขภาพแบบ Copayment’ ซึ่งผู้ถือกรมธรรม์จะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนเมื่อมีการเคลม
Copayment คืออะไร
Copayment คือระบบการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างบริษัทประกันและผู้ถือกรมธรรม์หากมีการเคลมประกันสุขภาพเกิดขึ้น ผู้เอาประกันจะต้องออกค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่ง เช่น 30% , 50% (ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขในกรมธรรม์) ของค่ารักษาที่เกิดขึ้น ในขณะที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ
การทำงานของ Copayment สามารถแบ่งออกเป็น 3 เงื่อนไขดังนี้
- เงื่อนไขที่ 1
การเคลมสำหรับผู้ป่วยในที่เจ็บป่วยเล็กน้อย มีการเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และมีจำนวนเงินที่เคลม 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายร่วม 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
- เงื่อนไขที่ 2
การเคลมสำหรับผู้ป่วยในที่เจ็บป่วยด้วยโรคไม่ร้ายแรง ไม่นับการผ่าตัด มีการเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และมีจำนวนเงินที่เคลม 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายร่วม 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
- เงื่อนไขที่ 3
หากการเคลมเข้าเงื่อนไขทั้งเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2 ในปีนั้น ๆ ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายร่วม 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
ซึ่งเงื่อนไขระบบประกันสุขภาพ Copayment จะเริ่มใช้กับประกันสุขภาพที่เพิ่งซื้อตั้งแต่วันที่ 20 เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยไม่มีผลย้อนหลังกับประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันถืออยู่แล้ว หากประกันที่ถือนั้นมีการต่ออายุต่อเนื่องมาตามปกติ (ไม่ปล่อยให้ขาดอายุ)
บทความ ค่ารักษาโรคร้ายแรงแพงแค่ไหน ทำไมควรมีประกันสุขภาพ
ทำไมประกันสุขภาพต้องมี Copayment
การนำเงื่อนไข Copayment มาใช้ในประกันสุขภาพมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อป้องกันการใช้บริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น ซึ่งอาจเกิดจากการที่ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายใด ๆ ทำให้เกิดการเคลมประกันโดยไม่จำเป็น ส่งผลให้บริษัทประกันภัยต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น ทั้งยังช่วยลดความเสี่ยงในการปรับเบี้ยประกันสุขภาพที่มีแนวโน้มจะเพิ่มขึ้นตามอัตราค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ปรับตัวสูงขึ้นในทุก ๆ ปี
นอกจากนี้ การมี Copayment ยังช่วยให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมในการรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ทำให้มีการพิจารณาและตัดสินใจใช้บริการทางการแพทย์อย่างรอบคอบมากขึ้น ซึ่งจะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น และทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนในระยะยาว
ข้อจำกัดของระบบ ประกันสุขภาพ Copayment
- ไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยอาการเล็กน้อยบ่อย ๆ เพราะจะทำให้เข้าเงื่อนไขของ Copayment ได้ง่าย
- หากต้องต่อกรมธรรม์ในปีถัดไปอาจจะต้องพิจารณาในการจ่ายร่วม ถ้าในปีกรมธรรม์ปัจจุบันมีการเคลมเข้าเงื่อนไขที่กำหนด
- จะต้องวางแผนการเงินและรักษาสุขภาพของตนเองให้ดี เพราะไม่สามารถโอนความเสี่ยงด้านสุขภาพไปให้บริษัทประกันได้ทั้งหมด
ประกันสุขภาพแบบ Copayment นั้น เหมาะกับใคร
- คนที่ต้องการลดเบี้ยประกัน แต่ยังต้องการคงความคุ้มครองสูง
- คนสุขภาพดีที่ไม่ค่อยใช้สิทธิ์ประกันบ่อย
- คนที่พร้อมรับความเสี่ยงส่วนหนึ่งของค่ารักษา
- แต่ถ้าคุณเป็นคนที่เคลมบ่อย หรือไม่อยากแบกรับค่าใช้จ่ายเพิ่มเมื่อรักษาตัว อาจต้องพิจารณาประกันสุขภาพแบบรับผิดส่วนแรก (Deductible) แทน เพราะจะมีการกำหนดค่าใช้จ่ายส่วนแรกแบบคงที่ เช่น 3,000 บาท , 5,000 บาท หรือ 10,000 บาท เป็นต้น
ก่อนตัดสินใจทำประกันสุขภาพรูปแบบ Copayment ควรเลือกแผนประกันสุขภาพให้เหมาะสมกับตนเองมากที่สุดและควรเปรียบเทียบแผนความคุ้มครองแบบต่าง ๆ จากหลายบริษัท เพื่อดูอัตราการร่วมจ่าย วงเงินคุ้มครองและข้อยกเว้น เพื่อให้ได้กรมธรรม์ที่ตอบโจทย์ที่สุด
แม้ว่าประกันสุขภาพแบบ Copayment อาจจะเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายในด้านค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น แต่การทำประกันสุขภาพไว้ ก็ยังจะช่วยลดความเสี่ยงของค่ารักษาพยาบาลที่มีแนวโน้มปรับตัวสูงขึ้นในอนาคต การทำความเข้าใจเกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment ในประกันสุขภาพเป็นสิ่งสำคัญที่ผู้เอาประกันภัยควรทราบ เพื่อเตรียมรับมือและวางแผนการเงินได้อย่างเหมาะสม การมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลอาจเป็นภาระของผู้ประกันตน แต่ก็จะช่วยให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนและลดภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นในอนาคต
ถ้าคิดถึงเรื่องประกัน TPIS ตรีเพชรอินชัวรันส์ โบรกเกอร์ประกันภัย เป็นที่ปรึกษาด้านประกันภัยรถยนต์ ประกันการเดินทาง และประกันด้านสุขภาพ
