เคลมประกันสุขภาพ รอเงินประกันสุขภาพนานแค่ไหน
การเจ็บป่วยเกิดขึ้นได้กับทุกคนในทุกเวลา สิ่งที่จะช่วยเราได้เมื่อเจ็บป่วยคือการทำประกันสุขภาพ หลายคนที่เพิ่งมีประกันสุขภาพเป็นครั้งแรกอาจกำลังสงสัยว่าการเคลมประกันต้องทำอย่างไร เตรียมเอกสารอะไรบ้าง และต้องรอเงินนานแค่ไหน วันนี้เราจะพาคุณไปพบคำตอบทั้งหมด
การเคลมประกันสุขภาพ มีกี่รูปแบบ
การเคลมจะแบ่งเป็นสองรูปแบบ คือ แบ่งตามประเภทการรักษา และ แบ่งตามประเภทการจ่ายค่ารักษา
หากแบ่งประเภทการเคลมตามรูปแบบการรักษา แบ่งออกได้เป็นสองประเภท คือ การเคลมประกันผู้ป่วยนอกหรือ OPD และ การเคลมค่ารักษาแบบผู้ป่วยในหรือ IPD แผนประกันสุขภาพบางแผนจะคุ้มครองแค่อย่างใดอย่างหนึ่งเท่านั้น เช่น แผนประกันกลุ่มของบางบริษัทอาจคุ้มครองแค่ IPD เท่านั้น
นอกจากแบ่งตามรูปแบบการรักษาแล้ว การเคลมประกันสุขภาพยังแบ่งได้ตามรูปแบบการเบิกจ่าย ซึ่งแบ่งได้เป็นกรณีที่ประกันจ่ายตรง และกรณีที่ต้องสำรองจ่ายแล้วนำเอกสารมาเบิกคืนภายหลัง ซึ่งไม่ว่าจะเป็นประกันที่ตัดสินใจทำเอง หรือประกันสุขภาพที่เป็นสวัสดิการของพนักงานก็จะเข้าหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายอย่างใดอย่างหนึ่งในสองรูปแบบนี้
กรณีที่ประกันจ่ายตรง
การเคลมในรูปแบบนี้ ไม่ว่าจะเคลม IPD หรือ OPD เป็นรูปแบบที่ไม่ซับซ้อน เพราะผู้เอาประกันไม่ต้องทำเรื่องเบิกจ่ายกับบริษัทประกันภายหลังออกจากโรงพยาบาล โดยเงื่อนไขที่จะเคลมแบบนี้ได้คือต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกัน ซึ่งในเอกสารกรมธรรม์จะระบุไว้อยู่แล้วว่ามีโรงพยาบาลคู่สัญญาอยู่ที่ไหนบ้าง โดยทุกบริษัทที่มีประกันสุขภาพจะมีโรงพยาบาลคู่สัญญาอยู่ทั่วประเทศ สำหรับเอกสารที่ใช้ในการเคลมแบบนี้มีเพียงบัตรประกันและบัตรประชาชนเท่านั้น โดยมีขั้นตอนคือ :
กรณีที่ต้องสำรองจ่ายเอง
มีสองเงื่อนไขหลัก ๆ ที่จะทำให้เกิดการเคลมแบบนี้ได้ เงื่อนไขแรกคือเราเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกัน เพราะแม้ว่าบริษัทส่วนใหญ่จะมีโรงพยาบาลคู่สัญญาหลายร้อยแห่งกระจายอยู่ทั่วประเทศ แต่ก็มีความเป็นไปได้ที่โรงพยาบาลซึ่งใกล้เราที่สุดจะไม่ได้เป็นคู่สัญญาและในบางครั้งเราก็จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเหล่านั้น อีกเงื่อนไขหนึ่งที่เป็นไปได้และมีความซับซ้อนกว่าคือบริษัทต้องการเอกสารเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ว่าเราไม่ได้เป็นโรคนั้นมาก่อนที่จะทำประกัน เงื่อนไขนี้มักเกิดขึ้นกับผู้ที่เข้ารับการรักษาบางโรคเป็นครั้งแรกหลังทำประกัน และถ้าเจอกรณีแบบนี้ แม้จะเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาก็ต้องสำรองจ่ายไปก่อนและนำมาเบิกคืนทีหลัง โดยไม่ว่าเราจะต้องสำรองจ่ายเพราะเงื่อนไขข้อไหน การเคลมประกันก็ต้องเตรียมเอกสารต่อไปนี้ :
เมื่อเตรียมเอกสารทั้งหมดพร้อมแล้ว ให้ทำการเคลมโดยยื่นเอกสารตามช่องทางที่บริษัทประกันกำหนด ไม่ว่าจะเป็นผ่านเว็บไซต์ แอพพลิเคชัน หรือ Line Official Account ของบริษัท หลังจากอัปโหลดเอกสารที่เกี่ยวข้องครบถ้วนและดำเนินการส่งเคลมแล้ว ถ้าไม่มีการขอเอกสารเพิ่มเติม เราจะได้รับเงินภายใน 15 วันทำการ แต่หากมีการขอเอกสารเพิ่ม อาจใช้เวลาระหว่าง 30-90 วันทำการ ขึ้นอยู่กับความซับซ้อนของแต่ละเคส เช่น หากบริษัทประกันเรียกเอกสารเพิ่มมากกว่าหนึ่งรอบก็ทำให้ใช้เวลานานขึ้น
สรุปได้ว่า สำหรับการเคลมประกันจะใช้เวลารอเงินนานเท่าไหร่นั้น ขึ้นอยู่กับสองปัจจัย ปัจจัยแรกคือคุณเตรียมเอกสารพร้อมและครบถ้วนมากแค่ไหน ซึ่งการทำความเข้าใจหลักเกณฑ์ของแต่ละบริษัทตั้งแต่แรกจะช่วยให้ทุกอย่างเร็วขึ้น ส่วนอีกปัจจัยคือการเรียกเอกสารเพิ่มเติมจากบริษัท ซึ่งถ้าเกิดกรณีแบบนี้บริษัทประกันจะมีเหตุผลบอกทุกครั้งว่าเรียกเอกสารเพิ่มเพราะอะไร อย่างไรก็ตาม สำหรับปัจจัยที่สอง แม้จะเป็นเรื่องที่เราควบคุมเองไม่ได้ แต่ก็เกิดขึ้นได้น้อยกว่าปัจจัยแรก และมักเกิดกับโรคที่มีความซับซ้อนเท่านั้น ซึ่งไม่ใช่ทุกคนที่ต้องเจอ
คงเห็นแล้วว่าการเคลมประกันสุขภาพไม่ใช่เรื่องยุ่งยาก แม้จะเป็นการเคลมแบบที่ต้องสำรองจ่ายก็สามารถทำได้ผ่านช่องทางออนไลน์ อีกทั้งการมีประกันสุขภาพทำให้คุณได้รับการดูแลอย่างดีในทุกครั้งที่เจ็บป่วย การทำประกันสุขภาพตั้งแต่วันนี้ก็ถือเป็นการลงทุนที่คุ้มค่าเพื่อรองรับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
ถ้าคิดถึงเรื่องประกัน TPIS ตรีเพชรอินชัวรันส์ โบรกเกอร์ประกันภัย เป็นที่ปรึกษาด้านประกันภัยรถยนต์ ประกันการเดินทาง และประกันด้านสุขภาพ